ECO.67 ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE LA DIVERSIDAD DE GENERO (IV)

ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE LA DIVERSIDAD DE GENERO (IV), por Juan Miguel Ortiz, Doctor en Medicina

(continuación)

Tratamiento transexual

Tanto si la disforia se considera una enfermedad mental como si no, y supuesto que ha fracasado o no se ha llevado a cabo un apoyo psicológico, la forma de abordar el problema es proceder a una serie de cambios más o menos intensos que pueden resolver la situación de malestar de la persona afectada. Es lo que se denomina afirmación de género mediante hormonas y cirugía.

Casi dos tercios de los transexuales a tratar son varones de nacimiento que se identifican con un género mujer (HaM) y el tercio restante mujeres que se identifican como hombre (MaH). Esta proporción tiende a invertirse en la infancia y adolescencia donde es más frecuente desear el cambio MaH que HaM.

 

Las intervenciones más frecuentes son:

REASIGNACIÓN HaM	REASIGNACIÓN MaH
Hormonas feminizantes: estradiol	Hormonas androgénicas: testosterona
Cirugía genital:   Extirpación de pene y testículos   Implantes mama	Cirugía genital:  Histerectomía, ooforectomía  (ovarios), mastectomía (mamas)
Vaginoplastia	Faloplastia y escrotoplastia
Cirugía no genital:  Feminización facial: rinoplastia, cuerdas vocales, cartílago laríngeo (nuez)	Cirugía no genital:   Androgenización de depósitos grasos

 

En bastantes casos el tratamiento hormonal es suficiente.

El estradiol (hormona feminizante) si se utiliza antes del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios puede lograr aumento del pecho, distribución femenina de la grasa, evita el desarrollo de vello facial etc. Esto puede bastar para eliminar la ansiedad en quienes se ven como mujer. Lo mismo ocurre con la testosterona (hormona masculinizante) que incrementa el vello facial, profundiza la voz y consigue un desarrollo muscular y una distribución de la grasa que implica un cambio que puede ser suficiente en las nacidas mujer que se identifican con el género masculino.

La cirugía genital provoca cambios difícilmente reversibles que es la causa por la que generalmente se exige a las personas candidatas un periodo previo (por lo menos un año) de vida practicando completamente el rol que han escogido. Se recomienda la conservación de espermatozoides y óvulos para el caso de que con el tiempo quieran procrear mediante fecundación artificial.

Tanto el tratamiento hormonal como la cirugía pueden presentar complicaciones y efectos secundarios indeseados. Las hormonas pueden causar entre otras osteoporosis, trastornos cardiovasculares, aumento de glóbulos rojos con riesgo de trombosis, autoinmunidad y hasta algunos cánceres relacionados con el sexo como el de mama o el uterino.

La cirugía puede llevar a complicaciones en la micción y a las asociadas en general con el simple acto quirúrgico (sangrado, infecciones...). Hay que tener en cuenta que pueden ser necesarias varias intervenciones para llegar al aspecto que quiere tener la persona implicada lo que aumenta la probabilidad de complicaciones.

La idea final es que el tratamiento de reasignación elimine la ansiedad y sus problemas sociales, escolares o laborales y por lo tanto pase de la situación de disforia a una en la que la persona viva con el género que ha escogido como cualquiera otra.

Mientras que la transformación de una persona adulta es un asunto que depende esencialmente de sus deseos (por supuesto cuando no existen leyes o normas sociales en contra) el caso de los menores plantea más problemas. En primer lugar, el momento ideal para el tratamiento hormonal es en el estadio 2 del desarrollo puberal (la clasificación de Tanner en 5 fases está ampliamente aceptada) pero resulta que dicho estadio ocurre a edades infantiles.

 

ESTADIOS TANNER 1962	NIÑOS	NIÑAS
UNO	Testículos y pene infantiles. Sin vello púbico.	Pecho infantil, sin vello púbico.
DOS	Aumento de escroto y testículos- Pene infantil. Vello en raíz del pene.	Botón mamario, vello liso escaso en labios mayores.
TRES	Alargamiento y engrosamiento del pene. Vello púbico rizado y oscuro sobre pubis.	Aumento y elevación del pecho y areola, vello púbico rizado y oscuro sobre pubis.
CUATRO	Ensanchamiento de pene y glande, aumento de testículos. Vello púbico adulto excepto en muslos.	Areola y pezón sobreelevados sobre mamas, vello publico tipo adulto excepto en muslos.
CINCO	Genitales de adulto. Vello púbico adulto en zona medial de muslos.	Pecho adulto. Vello púbico adulto y en zona medial de muslos.

 

Para las niñas europeas el estadio 2 se inicia entre 9 y 11 años y es más tardío en los niños ya que ocurre entre 12 y 14 años. Los valores promedio son 10,7 y 12,3 años respectivamente.

El desarrollo puberal está regulado por varios sistemas de control en los que participan hormonas que activan a glándulas secretoras y elementos que inhiben a estas. De forma muy esquemática el modelo aceptado sería:

Mediado por diversos factores el Sistema Nervioso Central (SNC) actuaria sobre el hipotálamo que produciría Hormona Estimulante de Gonadotropinas (GnRH) que provocaría cambios en la secreción de Gonadotropinas (FSH y LH) por la hipófisis que actúan sobre las gónadas (ovario y testículos) que producen las Hormonas Sexuales (estradiol y testosterona) que son las que actuando sobre los tejidos provocan el desarrollo de los caracteres sexuales (genitales, mama, vello, músculos, huesos, etc.)

 

En este esquema

SNC > GnRH > FSH y LH > estradiol y testosterona > tejidos

cada paso puede ser estimulado o inhibido por los productos de otro de los pasos produciendo de esta manera secreciones pulsátiles o no que determinan los cambios somáticos de la pubertad.

Mediante agonistas y antagonistas de estas hormonas es posible frenar o modificar el desarrollo puberal y los niveles de hormonas masculinizantes y feminizantes en los adultos.

Es interesante resaltar que puesto que son determinantes culturales los que establecen los papeles de comportamiento masculino o femenino los niños pueden manifestar disconformidad con su sexo o disforia antes de iniciarse el desarrollo puberal.

La cuestión que acabará planteándose a nivel legal es ¿hasta qué punto un menor puede ser sometido a un tratamiento que provocara cambios (algunos irreversibles) teniendo en cuenta solamente su voluntad?

De otra manera los padres ¿pueden oponerse? o solamente deben ser informados.

La ventaja del tratamiento hormonal en niños es que aplicado en los estadios 2 o 3 de Tanner provoca el bloqueo del desarrollo puberal permitiendo al individuo disponer de más tiempo para sopesar su decisión, evitar la disforia y en el caso de continuar con su idea evitar algunas intervenciones quirúrgicas ya que no será necesario modificar algunos aspectos como, por ejemplo, la eliminación del cartílago laríngeo.

En otra dirección y sobre todo en adolescentes se producen reclamaciones de personas que después de sufrir la transformación cambian de opinión y argumentan que en su momento no fueron adecuadamente informadas. Es por esto por lo que se viene exigiendo un periodo de prueba antes de la cirugía de afirmación de género.

En España desde el punto de vista legal ya hay algunas Comunidades que han legislado sobre estos temas, a nivel estatal se presentó un proyecto de ley por el grupo republicano del Congreso y un anteproyecto en el Consejo de Ministros, que hasta el momento no se han desarrollado.

La tendencia en la legislación se centra en evitar la discriminación de las personas con diversidad de género, permitir el cambio de género en el registro civil sin necesidad de diagnóstico médico o tratamiento alguno e impedir cualquier intento de disuadir a quienes deseen hacerlo. Asimismo se postula incluir en los servicios de salud los tratamientos hormonales y quirúrgicos e incluir a las personas trans entre los colectivos con derecho a discriminación positiva (reserva de plazas en oposiciones y concursos, incentivos para su contratación...).

 

Glosario de términos.

En un asunto relativamente reciente y que está cambiando como respuesta política y social a presiones y cambios culturales la terminología empleada es también reciente y sujeta a cambios. En la actualidad las personas favorables a la permisividad transgénero suelen admitir las siguientes:

IDENTIDAD DE GÉNERO: es la autoconcepción de una persona sobre su género. Puede ser masculino, femenino, sin género y otros.

SEXO ASIGNADO AL NACER: el basado en el aspecto de los genitales externos al nacer. Suele se masculino o femenino.

INTERSEX: persona cuyos genitales externos no concuerda con los considerados normales en la población. Es preferido y equivale a hermafrodita o a trastorno de desarrollo sexual.

DIVERSO DE GÉNERO: persona cuya identidad de género está fuera de la estructura binaria de género (masculino-femenino) incluye a género queer, género fluido, sin género, pangénero etc.

CISgénero: persona cuya identidad de género coincide con el sexo asignado al nacer que es lo más frecuente en la población.

TRANSgénero: persona cuya identidad de género es diferente de su sexo al nacer.

DISFORIA de género: angustia que experimenta una persona por la incongruencia entre su identidad de género y el sexo asignado a nacer

AFIRMACIÓN de género: cambios médicos, sociales o legales que se realizan para cumplir con la identidad de género. Es preferido y coincide con la denominación de cambio de sexo.

TERAPIA HORMONAL DE AFIRMACIÓN DE GÉNERO (GAHT): hormonas utilizadas para intentar igualar los aspectos físicos con la identidad de género.

CIRUGÍA DE AFIRMACIÓN DE GÉNERO (GAS): cirugía para adecuar los aspectos físicos a la identidad de género. Es preferido y equivale a cirugía de reasignación de sexo.

ORIENTACIÓN SEXUAL: es la relación entre la identidad de género y la identidad de género que se encuentra atractiva.

(continuará)